Qu'est-ce que l'instabilité de l'épaule ?
L'épaule est une articulation complexe composée de l'humérus qui s'articule avec la glène de l'omoplate : l'emboîtement est très limité (25 à 35 % de contact entre les 2 os) et les ligaments sont faibles et souvent détendus. Cette configuration anatomique permet à l'épaule d'être peu contrainte et d'offrir une mobilité de 360°, permettant la réalisation de tous les gestes du quotidien. Toutefois, cette grande mobilité rend l'épaule instable, davantage que la hanche, et l'épaule est l'articulation du corps qui se déboîte le plus facilement. L'instabilité de l'épaule concerne 1,7 % de la population et représente 11 % des traumatismes de l'épaule.
Il existe différents types de luxation de l'épaule : la luxation antéro-interne est la plus fréquente, représentant 95 % des cas. La luxation postérieure est beaucoup plus rare et peut survenir en cas de crise d'épilepsie, d'une électrocution ou d'un épisode traumatique. Chez les patients hyperlaxes, la luxation peut suivre plusieurs directions et l'instabilité sera qualifiée de multidirectionnelle.
Le premier épisode est traumatique et constitue un tournant pour l'épaule. Le risque de récidive est élevé après un premier épisode. Plus le nombre de récidives augmente, plus le risque augmente à chaque épisode, pouvant survenir même pour des mouvements anodins. Les principales causes sont :
- un traumatisme violent (accident de moto, sport à risque...),
- le mouvement d'armé du bras, comme lors d'un smash au tennis ou au handball,
- une chute sur la main, le corps en rotation.
Lors de l'accident, en se déboîtant, la tête arrache le bourrelet vers l'avant et détache la capsule habituellement fixée sur l'os. Une fracture du bord antéro-inférieur de la glène peut également survenir. L'absence fréquente de cicatrisation de ces lésions favorise alors les récidives, ce qui entraîne une instabilité de l'épaule. L'âge du patient au moment de la première luxation est un élément prépondérant pour évaluer le risque de récidive :
- si la première luxation survient après 20 ans, le risque de récidive est de 50 %,
- si la première luxation survient après 40 ans, les récidives sont rares.
Les récidives surviennent le plus souvent dans les deux premières années après l'accident. Au fil du temps, le traumatisme à l'origine de la luxation devient de moins en moins important, et certains patients décrivent même des luxations durant leur sommeil. Ces luxations sont très douloureuses et entraînent une limitation des mouvements du patient dans sa vie quotidienne et lors de la pratique sportive, en raison d'une forte appréhension à réaliser certains mouvements.
Comment diagnostiquer une instabilité de l'épaule ?
Le diagnostic de l'instabilité de l'épaule est tout d'abord établi lors de l'examen par votre chirurgien orthopédiste du Centre Main Epaule du Grand Paris Nord à Tremblay-en-France.
L'instabilité antérieure de l'épaule peut se présenter sous 3 formes cliniques :
- luxation vraie d'origine traumatique, nécessitant une réduction en milieu hospitalier,
- épisodes multiples de subluxations douloureuses, correspondant à une mobilité anormale de la tête de l'épaule par rapport à la glène,
- épaule douloureuse sans luxation ou subluxation avérée, mais avec une sensation d'appréhension, en particulier pour mettre le bras en arrière et en rotation externe (handball, baseball, service au tennis...).
Dans tous les cas, l'examen clinique provoque une forte appréhension chez le patient lorsqu'on lui demande de porter le bras en abduction/rotation externe, car il a l'impression que l'épaule va se déboîter. Si le même mouvement est réalisé avec l'autre main, la sensation d'instabilité disparaît (test de recentrage positif). Enfin, l'examen clinique évaluera la présence de signes d'hyperlaxité au niveau des autres articulations et d'éventuelles complications, telles qu'une atteinte du nerf axillaire, des lésions vasculaires ou une rupture de la coiffe des rotateurs (plus fréquente à partir de 40 ans et chez 80 % des patients après 60 ans).
Quels examens complémentaires sont nécessaires au diagnostic ?
Pour établir l'analyse et le diagnostic, votre chirurgien orthopédiste du Centre Main Epaule du Grand Paris Nord à Tremblay-en-France réalise les examens suivants : la radiographie conventionnelle et l'arthroscanner.
1. La radiographie conventionnelle
C'est l'examen de base qui permet d'analyser les lésions de l'humérus et de la scapula. Même si elle semble normale, elle n'élimine pas le diagnostic. La radiographie révèle souvent des traces des anciennes luxations, telles qu'une fracture du bord antéro-inférieur de la glène, un émoussement de celle-ci ou encore une encoche à la partie postérieure de la tête humérale. En cas d'accident, une radiographie de l'épaule luxée est toujours très utile.
2. L'arthroscanner
Cet examen consiste à réaliser un scanner après injection d'un produit de contraste permettant la visualisation des différents éléments tendineux ou cartilagineux, non visibles sur les radiographies ou le scanner simple. Il permet donc d'apprécier l'importance des lésions et de guider le choix de la technique chirurgicale qui sera ensuite proposée.
Quels sont les traitements possibles ?
Après 2 épisodes de luxation ou de subluxation avérés, une stabilisation chirurgicale est indiquée. Cette intervention poursuit différents objectifs :
- éviter d'autres luxations répétitives,
- éviter les lésions dégénératives associées aux luxations,
- permettre une reprise d'une vie normale et une utilisation de l'épaule sans appréhension.
Les deux principales techniques chirurgicales sont :
- Mise en place d'une butée osseuse, également connue sous le nom d'intervention de Latarjet.
- Réinsertion et retente des ligaments et de la capsule articulaire arrachée, également connue sous le nom d'intervention de Bankart.
Le choix entre ces deux techniques dépend de l'âge du patient, de l'existence de lésions osseuses, du type de sport pratiqué et du niveau sportif.
Présentation de l'opération de Latarjet
La mise en place d'une butée osseuse est recommandée pour les sportifs pratiquant des activités violentes, les professions exposées à des gestes violents ou des risques d'arrachement. En l'absence d'hyperlaxité constitutionnelle, elle est également indiquée pour le traitement des lésions osseuses glénoïdiennes ou humérales importantes.
La butée est réalisée en prélevant une partie de la coracoïde, un os situé juste sous la clavicule. Cette butée est positionnée en avant de la glène pour créer un effet de butée à l'endroit habituel de luxation de l'épaule. Au cours de l'intervention, votre chirurgien orthopédiste du Centre Main Epaule du Grand Paris Nord à Tremblay-en-France transposera également les tendons et les muscles, qui viendront alors se positionner en avant de la tête de l'humérus et la maintiendront en place lors des mouvements habituellement luxants.
L'opération de Latarjet est réalisée sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation de 48 heures. Suite à l'intervention, le bras sera immobilisé en écharpe ou le long du corps pendant 3 semaines. La main et le coude peuvent être utilisés immédiatement. Le patient commence immédiatement une rééducation passive en reproduisant les mouvements appris auprès du kinésithérapeute. Des soins réalisés par un infirmier tous les deux jours pendant quinze jours seront prescrits.
La rééducation débute à la fin de la période d'immobilisation, pour une durée de 1 à 3 mois. Elle vise à récupérer au mieux la fonction et les amplitudes. La reprise du sport violent est envisageable après 5 mois.
Présentation de l'opération de Bankart
Cette intervention concerne plutôt les sportifs sans choc important sur l'épaule et les cas avec des lésions osseuses modérées, à condition qu'il n'y ait pas d'hyperlaxité. Elle consiste à réinsérer le bourrelet et le ligament gléno-huméral inférieur sur la glène par voie arthroscopique, à l'aide d'implants. Ce geste peut également être associé à un comblement de l'encoche postérieure en utilisant le tendon du sous-épineux, que l'on plaque dans la zone de déficit osseux.
L'opération de Bankart est réalisée sous anesthésie générale et peut être effectuée en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation de 24 heures. Une immobilisation par écharpe est mise en place pendant 4 semaines. Des soins infirmiers doivent être réalisés par un infirmier tous les 2 jours pendant 15 jours. La rééducation débute à la fin de la période d'immobilisation.
Bien que la récupération soit plus rapide et les cicatrices moins importantes, l'opération de Bankart présente un taux de récidive plus élevé. Dans certains cas de récidive après une intervention de ce type, une mise en place d'une butée peut être réalisée ultérieurement.
Quelles sont les complications possibles des traitements chirurgicaux ?
Comme toute intervention chirurgicale, des complications générales et spécifiques peuvent survenir. Parmi celles-ci, nous pouvons mentionner :
- La récidive : le taux de récidives varie entre 2 et 4 % en fonction des études pour les butées, et il est légèrement supérieur pour les techniques arthroscopiques (5 à 10 %).
- La raideur : la rotation externe peut être réduite d'une dizaine de degrés, mais la rééducation est alors très utile.
- La fracture de vis est possible, notamment après un traumatisme.
- Une infection post-opératoire, dont le traitement est d'autant plus aisé que le diagnostic et la prise en charge sont précoces.
- Une capsulite : elle correspond à une épaule douloureuse et chaude, suivie d'une raideur. Cette évolution est rare mais préoccupante, et peut durer jusqu'à 18 mois.
- Une non-consolidation de la butée.
